Mit ‘Bruxismus’ getaggte Artikel

Therapie: Eliminierung belastender funktioneller und belastender externer Kräfte

Dienstag, 29. November 2011

Wir erinnern uns:

Die regulative, regenerative, adaptative und kompensatorische Kapazität der Bindegewebe der Kiefergelenke ist groß: Auch bei ausgeprägten Gewebeveränderungen können die Gelenke hinreichend und symptomfrei funktionieren. Das bedeutet, dass nicht jede strukturelle und funktionelle Störung in den Kiefergelenken behandelt werden muss. Wenn wir uns aufgrund eines Patientenanliegens, rezidivierender  Kieferklemme oder Kiefersperre, vor umfangreichen restaurativen und/oder prothetischen Sanierungen oder bei Muskel- und Gelenkschmerzen dazu entschließen, Form- und Funktionsstörungen der Kiefergelenke zu behandeln, dann müssen wir zuallererst belastende funktionelle und belastende externe Kräfte mit Hilfe der klinischen, instrumentellen und bildgebenden Form- und Funktionsanalyse sowie der Haltungs- und Bewegungsanalyse identifizieren und eliminieren. Die Eliminierung der Belastungen ist unbedingt notwendig, um Form und Funktion der Kiefergelenke nachhaltig wiederherzustellen.

Eliminierung belastender funktioneller Kräfte

Wir erachten von allen funktionellen Kräften im kraniomandibulären System nur die Kräfte, die beim Knirschen und Pressen mit den Zähnen (Bruxismus) auftreten, als potenziell belastend für die Kiefergelenke. Um diese enorm hohen Kräfte (bis zu 300 kp sind im Bereich der Okklusion gemessen worden) zu vermeiden, nutzen wir den Reflex, dass der N. trigeminus die Kraftentfaltung in der Kaumuskulatur auf 1 bis 3 kp reduziert, wenn nur die unteren Frontzähne Kontakt haben. Wir tun dies mit einer so genannten Jig-Schiene. Grundlegend zur Vermeidung hoher Kräfte beim Bruxismus ist allerdings der angemessene Umgang mit Stress. Deshalb absolvieren unsere Patienten begleitend zur Jig-Schienen-Therapie ein Stress-Management-Training bei unserem Psychologen oder in eigener Verantwortung ein Entspannungstraining.

Eliminierung belastender externer Kräfte

Belastende externe Kräfte sind dysfunktionelle Kräfte, die aus dem Fasziensystem auf die Kiefergelenke wirken. Sie werden von den Orthopäden, Physiotherapeuten, Osteopathen und anderen Experten in unserem interdisziplinären Netzwerk eliminiert, indem sie Körperfehlhaltungen und Beweglichkeitseinschränkungen behandeln. Besonders bewährt hat sich dabei in unseren Händen die Matrix-Rhythmus-Therapie. Sie behandelt Prozessstörungen auf zellbiologischer Ebene (akute und chronische Entzündungen) und stellt Form und Funktion belasteter Bindegewebsbereiche wieder her.

Zusätzlich muss bei vielen Patienten die Gleichgewichtsregulation durch optometrische Maßnahmen (Augenmuskelübungen und Prismenbrillen) und durch propriozeptive Einlagesohlen verbessert werden.

Alle diese Maßnahmen zur Normalisierung der externen Kräfte, die auf die Kiefergelenke wirken, führen in der Regel dazu, dass die Schläfenbeine ihre Position innerhalb des Gefüges der Schädelknochen ebenso verändern wie der Unterkiefer seine relative Lage zum Oberkiefer. In der Instrumentellen Form- und Funktionsanalyse in einen Artikulator sehen wir dann eine Abweichung der vorbehandelten Unterkieferposition von der habituellen Interkuspidation, die mehrere Millimeter betragen kann. Diese Unterkieferlage muss durch eine Aufbissschiene oder andere Maßnahmen (restaurativ, prothetisch, kieferorthopädisch, Einschleifen) dauerhaft stabilisiert werden.

Unsere Ausgangsfrage war: Was müssen wir als Praktiker über das Kiefergelenk wissen? Hier meine Antwort darauf: In der Therapie ist die dauerhafte Eliminierung belastender externer und funktioneller Kräfte unbedingte Voraussetzung dafür, dass daran anschließend Form und Funktion der Kiefergelenke wiederhergestellt werden können. Letzteres werde ich im nächsten und abschließenden Post unserer Weblog-Serie über die Kiefergelenke beschreiben.

Herzliche Grüße
Ihr Erich Wühr

Instrumentelle Form- und Funktionsanalyse – Teil 2: Registrierung der zentrischen Unterkieferrelation

Dienstag, 11. Oktober 2011

Im zweiten Schritt der Instrumentellen Form- und Funktionsanalyse beantworten wir die Frage nach der räumlichen Lage des Unterkiefers in Relation zum Oberkiefer mit Hilfe eines Bissregistrats und der Montage eines Unterkiefermodells in einen Artikulator – und zwar nach systemischer Vorbehandlung.

Das Bissregistrat muss in zentrischer Kondylenposition erfolgen. Diese Position nehmen die Kondylen automatisch dann ein, wenn physiologische funktionelle und externe Kräfte auf die beteiligten Gewebe wirken. Dies können wir nur durch eine entsprechende Vorbehandlung sicherstellen. In der zentrischen Kondylenposition müssen nach Abschluss unserer Behandlung die Zähne des Patienten in bestmöglicher Okklusion zusammenpassen. Wir sprechen dann von zentrischer Okklusion.

Die Vorbehandlung muss belastende Rahmenbedingungen eliminieren und Form und Funktion der beteiligten Gewebe bestmöglich wiederherstellen. Von besonderer Bedeutung sind dabei die enorm hohen Kräfte beim nächtlichen Zähneknirschen. Sie müssen unbedingt vermieden werden. Dies geschieht in unserer Praxis durch das
nächtliche Tragen einer Jig-Schiene sowie der Durchführung eines Stress-Management-Trainings bei unserem Psychologen bzw. eines Entspannungstrainings, das der Patient eigenverantwortlich absolviert. Form- und Funktionsstörungen des Fasziensystems werden durch physiotherapeutische oder ähnliche Methoden vorbehandelt.

Der Patient wird morgens um 8 Uhr zur Vorbehandlung in der eigenen Praxis oder der Praxis eines entsprechenden Therapeuten einbestellt. Er hat die ganze Nacht vorher seine Jig-Schiene getragen und sie im Mund belassen. Auf sein Frühstück hat er verzichtet. Auch während der Vorbehandlung bleibt die Jig-Schiene im Mund. Erst kurz vor der Bissnahme wird sie herausgenommen und sofort durch einen vorbereiteten frontalen Kunststoff-Jig ersetzt. Der Patient sitzt aufrecht auf der Vorderkante eines normalen Stuhls. Er lehnt sich nicht an. Seine Unterkieferfrontzähne ruhen auf dem frontalen Jig. Wenn der Patient propriozeptive Einlagesohlen besitzt, die ihm nach eigener Einschätzung gut tun, dann registrieren wir die Unterkieferposition nicht im Sitzen, sondern im Stehen.

Der Behandler sitzt oder steht genau vor dem Patienten und gibt ihm folgende Anweisungen: „Spüren Sie den Kontakt Ihrer Unterkieferfrontzähne auf dem Jig! Schieben Sie Ihren Unterkiefer auf dem Jig langsam nach vorne und wieder nach zurück … vor … und zurück … ganz nach hinten … bleiben Sie hinten! Öffnen Sie jetzt ganz leicht den Mund! <mit Daumen und Zeigefinger anzeigen> Klappern Sie jetzt ganz leicht mit Ihren Zähnen auf dem Jig! Stop! Halten Sie den Kontakt auf dem Jig!“ Alternativ: „Schlucken Sie und halten Sie den Kontakt auf dem Jig!“

Diese Position wird mit einem Silikonmaterial verschlüsselt. Mit Hilfe dieses Registrats wird nun auch das Unterkiefermodell im Artikulator montiert. Bevor wir aber im Artikulator die Unterkieferposition in Relation zum Oberkiefer beurteilen, stellt sich eine wichtige Frage: „Wie verlässlich ist das Registrat? Zeigt es uns tatsächlich eine Unterkieferposition an, die für den Patienten beschwerdefrei ist?“ Dieser Frage gehen wir im nächsten Weblog-Post nach.

Herzliche Grüße
Erich Wühr

Instrumentelle Form- und Funktionsanalyse

Dienstag, 04. Oktober 2011

Teil 1: Einführung und Krafteinleitungsebene

Bei der Instrumentellen Form- und Funktionsanalyse untersuchen wir Form und Funktion des Kausystems mit Instrumenten: Gesichtsbogen, Artikulator und Gipsmodelle. Sie ist im Rahmen der Kraniofazialen Orthopädie indiziert, wenn

  • die Probebehandlung mit der Jig-Schiene erfolgreich war und
  • der Patient angibt, dass er morgens, wenn er die Jig-Schiene herausnimmt, seinen „normalen“ Biss nicht findet.

Wenn allerdings ausgeprägte Formstörungen im Sinne von Zahnfehlstellungen oder Kieferanomalien vorliegen (Tiefbiss/Deckbiss, frontal oder seitlich offener Biss, frontaler oder seitlicher Kreuzbiss, einseitige oder beidseitige Distalokklusion), verzichten wir auf eine Instrumentelle Form- und Funktionsanalyse und leiten sofort eine kieferorthopädische Behandlung ein.

Die Instrumentelle Form- und Funktionsanalyse beantwortet uns vor allem folgende Fragen:

  1. Wie ist (derzeit) die räumliche Lage des Oberkiefers im Schädelgefüge? In Relation zu den Ossa temporalia?
  2. Wie ist (derzeit) die räumliche Lage des Unterkiefers in Relation zum Oberkiefer nach systemischer Vorbehandlung und wie verlässlich ist sie?

Zur Beantwortung der ersten Frage legen wir einen arbiträren Gesichtsbogen an: Der Gesichtsbogen wird an der Camper’schen Ebene ausgerichtet. Die Camper’sche Ebene ist definiert durch die Tragusspitzen am linken und rechten Ohr und durch den Subnasalpunkt. Ein Gipsmodell des Oberkiefers wird so in den Artikulator montiert, dass das Oberteil des Artikulators zur Camper’schen Ebene parallel ist. Mit Hilfe eines rechtwinkligen Kauebenentisches können wir beurteilen, wie die Kauebene des Oberkieferzahnbogens zur Camper’schen Ebene (also in Relation zu den Ossa temporalia) im Gefüge der Schädelknochen liegt.

Begründung: An der Kaufläche des Oberzahnbogens werden die funktionellen Kräfte beim Kauen, Schlucken, Knirschen und Pressen in das Gefüge der Schädelknochen eingeleitet. Die Kräfte werden orthognath eingeleitet, wenn die Kaufläche des Oberkieferzahnbogens parallel zur Camper’schen Ebene liegt; sie werden dysgnath eingeleitet, wenn dies nicht der Fall ist. In jedem Fall müssen die eingeleiteten Kräfte von der Hals- und Nackenmuskulatur kompensiert werden. Die geringen Kräfte beim Kauen und Schlucken fordern die Kompensationsfähigkeit der Hals- und Nackenmuskeln kaum. Die hohen Kräfte beim Knirschen und Pressen jedoch belasten diese Muskeln sehr, vor allem wenn zusätzlich eine dysgnathe Krafteinleitung vorliegt, weil die Kaufläche des Oberkiefers nicht parallel zur Camper’schen Ebene liegt. Diese Belastung kann sich in den Schultergürtel und in den Rücken fortsetzen.

Unsere Ausgangsfrage war: Was müssen wir als Praktiker über das Kiefergelenk wissen? Hier meine Antwort darauf:

Die Instrumentelle Form- und Funktionsanalyse ist indiziert, wenn die Probebehandlung mit der Jig-Schiene erfolgreich war und der Patient angibt, dass er morgens, wenn er die Jig-Schiene herausnimmt, seinen „normalen“ Biss nicht findet. Sie
beantwortet uns die Fragen, wie der Oberkiefer im Schädelgefüge eingelagert ist, wie nach systemischer Vorbehandlung der Unterkiefer in Relation zum Oberkiefer liegt und wie verlässlich diese Lage ist. In einem ersten Schritt montieren wir mit Hilfe eines arbiträren Gesichtsbogens ein Oberkiefermodell in Relation zur Camper’schen Ebene und beurteilen, ob die funktionellen Kräfte beim Kauen, Schlucken, Knirschen und Pressen orthognath oder dysgnath in den Nacken eingeleitet werden.

Im nächsten Weblog-Post beschreibe ich, wie wir nach systemischer Vorbehandlung die Unterkieferrelation bestimmen.

Herzliche Grüße

Ihr Erich Wühr

Exkurs: Gelenkgeräusche

Dienstag, 20. September 2011

Gelenkgeräusche sind Ausdruck von Form- und Funktionsstörungen der Kiefergelenke. Sie gelten nach dem heutigen Stand der Wissenschaft nicht als behandlungswürdig. Trotzdem sind sie Hinweise darauf, dass belastende funktionelle und externe Kräfte vorliegen. Ich halte deshalb Gelenkgeräusche für behandlungswürdig, wenn

  • Gelenkschmerzen vorliegen,
  • ausgeprägter Bruxismus besteht,
  • umfangreiche prothetische Restaurierungen
    anstehen oder
  • der Patient die Behandlung wünscht, weil die
    Gelenkgeräusche deutlich hörbar sind und sein Sozialverhalten beeinträchtigen.

Die wohl häufigste Form von Gelenkgeräuschen ist das Gelenkknacken. Es tritt auf, wenn Eindellungen oder Verlagerungen von Diskusgewebe bestehen, die sich bei exkursiven Bewegungen des Kondylus reponieren. Dabei gibt es grundsätzlich zwei Möglichkeiten:

  1. In habitueller Okklusion ist die Diskus-Kondylusrelation intakt, und der Kondylus „springt“ bei exzentrischer Bewegung in eine Eindellung bzw. der Diskus verlagert sich. Diese Formstörungen entstehen vor allem durch exzentrischen Bruxismus (protrusiv-laterales Knirschen).
  2. Und umgekehrt: In habitueller Okklusion liegt der Kondylus in einer Eindellung bzw. ist der Diskus verlagert, und während einer exkursiven Bewegung „springt“ der Kondylus in eine normale die Diskus-Kondylusrelation. Diese Formstörungen entstehen vor allem durch zentriknahen Bruxismus (retrusives Knirschen).

Diese beiden Möglichkeiten sind leicht zu differenzieren, indem wir in der habituellen Okklusion am Kinnwinkel nach kranial gerichteten Druck ausüben und dann den Patienten bitten, den Mund langsam zu öffnen. Im ersten Fall wird sich das Knacken früher zeigen, weil unser kranialer Druck das „Abspringen“ des Kondylus von der normalen Diskus-Kondylusrelation unterstützen wird. Im zweiten Fall wird unser kranialer Druck das „Aufspringen“ des Kondylus in eine normale Diskus-Kondylusrelation verzögern oder ganz verhindern, wodurch das Knacken später oder gar nicht auftreten wird.

Vom diskusbedingten Gelenkknacken zu unterscheiden, ist das Geräusch, wenn der laterale Kondyluspol bei exzentrischer Bewegung über die laterale Verstärkung der Gelenkkapsel (Ligamentum laterale) „schnalzt“. Wir können zwischen diesem Geräusch und dem wesentlichen häufigeren Diskusknacken
differenzieren, indem wir während der exkursiven Bewegung den aufsteigenden Ast des Unterkiefers nach medial drücken und so den lateralen Kondyluspol  vom Ligamentum laterale weghalten. Das „Schnalzen“ über das Band tritt dann nicht auf; ein Diskusknacken bleibt bestehen.

Unsere Ausgangsfrage war: Was müssen wir als Praktiker über das Kiefergelenk wissen? Hier meine Antwort darauf:

Wir halten Gelenkgeräusche in bestimmten Situationen durchaus für behandlungswürdig: Nämlich, wenn Gelenkschmerzen vorliegen, ausgeprägter Bruxismus besteht, umfangreiche prothetische Restaurierungen anstehen oder der Patient die Behandlung wünscht, weil die Gelenkgeräusche deutlich hörbar sind und sein Sozialverhalten beeinträchtigen. Die verschiedenen Arten von Gelenkgeräuschen können wir durch manuelle Untersuchungstechniken leicht unterscheiden.

Die Behandlung von Gelenkgeräuschen werden wir in einem späteren Weblog-Post beschreiben. Voraussetzung einer gelingenden Behandlung wird sein, dass wir belastende funktionelle und externe Kräfte eliminieren.

Im nächsten Post werden wir die Indikationen und unsere Art der Instrumentellen Form- und Funktionsanalyse vorstellen.

Herzliche Grüße

Ihr Erich Wühr

Klinische Form- und Funktionsanalyse

Dienstag, 06. September 2011

Liebe Kolleginnen und Kollegen,

herzlich willkommen zurück aus der Sommerpause. Ich hoffe, Sie hatten erholsame Ferien. Wie angekündigt setzen wir heute unsere Weblogserie „Die Kiefergelenke – Was müssen wir als Praktiker wissen?“ fort. Wenn Sie neu dazugekommen sind oder sich die vorangegangenen Posts nochmal durchlesen wollen, dann finden Sie diese im Archiv des Weblogs unter „Kiefergelenke“ …

Damit haben wir im Juli aufgehört:

Die regulative, regenerative, adaptative und kompensatorische Kapazität der Bindegewebe der Kiefergelenke ist groß: Auch bei ausgeprägten Gewebeveränderungen können die Gelenke hinreichend und symptomfrei funktionieren. Das bedeutet, dass nicht jede strukturelle und funktionelle Störung in den Kiefergelenken behandelt werden muss. Wenn wir uns aufgrund eines Patientenanliegens, rezidivierender  Kieferklemme oder Kiefersperre, vor umfangreichen restaurativen und/oder prothetischen Sanierungen oder bei Muskel- und Gelenkschmerzen dazu entschließen, Form- und Funktionsstörungen der Kiefergelenke zu behandeln, dann müssen wir zuallererst belastende funktionelle und belastende externe Kräfte identifizieren und eliminieren.

Wir wenden uns zuerst der Identifizierung belastender Kräfte zu. Es stehen uns vier Vorgehensweisen zur Verfügung:

  • Klinische Form- und Funktionsanalyse
  • Instrumentelle Form- und Funktionsanalyse
  • Bildgebende Verfahren
  • Haltungs- und Bewegungsanalyse

Diese Verfahren werden wir in den folgenden Posts besprechen. Abschließen werden wir unsere Weblogserie mit Posts über die Eliminierung belastender Kräfte und über die Wiederherstellung von Form und Funktion der Kiefergelenke. Heute nun die

Klinische Form- und Funktionsanalyse

Diese Methode der Befunderhebung hat eine lange Geschichte: Der dänische Zahnmediziner Krogh-Poulsen hat schon in den 1970er Jahren seine Klinische Funktionsanalyse vorgestellt und propagiert. Von dem Physiotherapeuten und Osteopathen Groot Landeweer und dem Zahnmediziner Bumann wurde die Vorgehensweise wesentlich verfeinert und erweitert. Ihre Methode, die so genannte Manuelle Funktionsdiagnostik, ist die Anwendung osteopathischer Methoden auf die Untersuchung von Form und Funktion der Kiefergelenke. Sie ist in dem hervorragenden Thieme-Atlas  Bumann A und Lotzmann U. Funktionsdiagnostik und Therapieprinzipien. Farbatlanten der Zahnmedizin, Bd. 12. Stuttgart: Thieme 2000 ausführlich beschrieben. Allerdings ist die Manuelle Funktionsdiagnostik sehr detailliert und umfangreich. So haben Ahlers und Jakstat in 2001 einen schnellen und sicheren CMD-Kurzbefund vorgestellt, der von der Deutschen Gesellschaft für Funktionsdiagnostik und -therapie (DGFDT) als Einstiegs- und Routinemethode empfohlen wird und auch von Ärzten und Therapeuten als Screening-Untersuchung einfach erlernt und angewendet werden kann.

Wir nennen unsere Vorgehensweise Klinische Form- und Funktionsanalyse. Wir suchen dabei, nur mit unseren Augen und Händen „bewaffnet“, nach Form- und Funktionsstörungen im Kraniomandibulären System, die uns Rückschlüsse auf bestehende funktionelle Belastungen durch Bruxismus erlauben. Wir meinen, dass nur die enorm hohen Kräfte beim Zähneknirschen ausreichend sind, um die regulative und adaptive Kapazität der Gewebe der Kiefergelenke zu überlasten und zu Gelenkschmerzen zu führen. Die funktionellen Kräfte beim Kauen, Schlucken, Sprechen und Atmen halten wir dagegen für zu gering, um die Regulations- und Adaptationskapazität der Kiefergelenke zu überlasten.

Klinische Zeichen für Bruxismus sind:

  • Funktionsstörungen der Mundöffnung (Asymmetrie, Einschränkung und/oder Gelenkgeräusche)
  • Druckschmerzen der Muskulatur (M. masseter, M. sternocleidomastoideus, Subokzipitalmuskulatur, M. trapezius)
  • Zahneindrücke in Zunge und Wange
  • Frontolaterale und/oder pro- und retrusive Schlifffacetten
  • Ausgeprägte Formstörungen im Sinne von Zahnfehlstellungen oder Kieferanomalien (Tiefbiss/Deckbiss, frontal oder seitlich offener Biss, frontaler oder seitlicher Kreuzbiss, einseitige oder beidseitige Distalokklusion)

Unsere Ausgangsfrage war: „Was müssen wir als Praktiker über das Kiefergelenk wissen?“ Bezüglich der folgenden Posts über Befunderhebung und Therapie müssen wir diese Frage umformulieren: „Was müssen wir als Praktiker können?“ Hier meine Antwort darauf:

Die Klinische Form- und Funktionsanalyse ist ein schnelles und sicheres Verfahren, um Form- und Funktionsstörungen des Kraniomandibulären Systems zu identifizieren, die uns Hinweise auf vorliegende Belastungen durch Bruxismus geben. Ihre Ergebnisse im Sinne auffälliger Befunde genügen uns bereits, um therapeutische Maßnahmen zur Eliminierung bzw. Vermeidung dieser Belastungen auszulösen.

Im der nächsten Folge unserer Weblogserie (am 20. September) werde ich Ihnen in einem kleinen Exkurs meine Überlegungen zur Ätiologie, Befunderhebung und Behandlungsnotwendigkeit von Gelenkgeräuschen (vor allem Gelenkknacken) beschreiben.

Bis dahin alles Gute und herzliche Grüße

Ihr Erich Wühr

 

Die Bewegungsfunktionen der Kiefergelenke

Dienstag, 24. Mai 2011

Die Bewegungsfunktionen des Kausystems sind Kauen, Schlucken, Knirschen und Pressen sowie Sprechen. Diese Bewegungen werden durch die Kaumuskulatur und die mimische Muskulatur sowie die Mundboden-, Hals- und Nackenmuskulatur ausgeführt. Die neurale Steuerung dieser Muskeln geht aus von den motorischen Anteilen der Hirnnerven N. trigeminus (V), N. fazialis (VII), N. glossopharyngeus (IX), N. accesorius (XI) und N. hypoglossus (XII) sowie der zervikalen Spinalnerven. Die Kiefergelenke führen die Bewegungen des Unterkiefers (Mandibula) gegenüber dem Schädel , genauer gesagt: gegenüber den Schläfenbeinen (Ossa temporalia).

Bei diesen Bewegungen werden die Strukturen des Kiefergelenks belastet. Die Belastungen sind bei den einzelnen Funktionen sehr unterschiedlich.

Ruheschwebelage: Die so genannte Ruheschwebelage können wir als den Ausgangspunkt aller Unterkieferbewegungen betrachten, denn diese Ruhelage ist der „Normalzustand“ des Kausystems: Der Unterkiefer wird bei einem Muskeltonus mit minimalem Energieverbrauch so gehalten, dass die Unterkieferzahnreihe 2 bis 4 Millimeter von der Oberkieferzahnreihe entfernt ist. Die Kiefergelenke sind nicht belastet.

Kauen: Beim Kauen wird zunächst der Mund geöffnet, dann der Unterkiefer zur Kauseite hin verschoben, indem der Kondylus der Gegenseite nach vorne gleitet, und schließlich der Mund in Richtung der maximalen Verzahnung (Interkuspidation) geschlossen. Die Schließbewegung erfolgt entlang der Eckzahnführung, ohne dass dabei Zahnkontakt auftritt. Bei der Schließbewegung wird der Speisebolus zerkleinert: Je nach Konsistenz der Nahrung entfaltet die Schließmuskulatur eine Kraft von 1 bis 3 Kilo (1-3 kp = 10 bis 30 N). Diese Kraft ist auch in den Kiefergelenken experimentell gemessen worden. Der Oberkiefer wird von der Hals- und Nackenmuskulatur statisch dagegengehalten. Am Ende der Schließbewegung entsteht kein Zahnkontakt. Kurz davor (10m) wird der Mund wieder geöffnet. Ein neuer Kauzyklus beginnt. (Das Abbeißen erfolgt analog zum Kauen mit dem gleichen Kraftaufwand, allerdings ohne oder nur mit geringer Seitverschiebung.)

Schlucken: Das Schlucken ist eine Bewegungsfunktion der Zungen- und Mundbodenmuskulatur. Es erfolgt am Ende des Kauvorgangs, wenn der zerkleinerte Speisebolus geschluckt wird, oder alle 1 bis 2 Minuten, wenn wir Speichel schlucken. Am Ende des Schluckvorgangs, wenn Speise oder Speichel vom Zungenrücken in den Rachen hinabgleiten, stützt sich der Unterkiefer in maximaler Interkuspidation mit einer Kraft von nur 5 Pond am Oberkiefer ab.

Knirschen und Pressen: Bruxismus betrachte ich als eine normale Funktion des Kausystems. Er ist das Phänomen, dass bei der aggressiven Form des Stressverhaltens („Kämpfen“) auch die Kaumuskulatur aktiviert wird, was sich als Knirschen und Pressen mit den Zähnen äußert. Das Zähneknirschen ist eine zahngeführte Seitwärtsbewegung entlang der latero- und mediotrusiven Führungsflächen von Front- und Seitenzähnen, das Pressen eine zahngeführte Vor- und Rückbewegung des Unterkiefers entlang der pro- und retrusiven Führungsflächen von Front- und Seitenzähnen. Vor allem bei nächtlichem Bruxismus entstehen enorm hohe Kräfte: 200 bis 300 Kilo sind gemessen worden. Auch beim täglichen Knirschen und Pressen entstehen Kräfte, die weit über die Kräfte beim Kauen hinausgehen. Bei Bruxismus entstehen beträchtliche Belastungen für die Strukturen der Kiefergelenke.

Sprechen: Bei Sprechen wird die Unterkieferzahnreihe je nach auszusprechenden Lauten in unterschiedlichen Abständen zur Oberkieferzahnreihe (= Sprechabstand). Bei den entsprechenden minimalen Bewegungen treten in den Kiefergelenken nur sehr geringe Kräfte auf.

Atmen: Die Atmung ist keine Bewegungsfunktion des Kausystems. Der Unterkiefer befindet sich beim Atmen in der Ruheschwebelage. Aber bei einer regulären Nasenatmung muss die mimische Muskulatur den Lippenschluss gewährleisten und ebenso die Zunge den dorsalen Abschluss des Mundraums gegenüber dem Rachenraum.

Unsere Ausgangsfrage war: Was müssen wir als Praktiker über das Kiefergelenk wissen? Hier meine erste Antwort darauf:

Die Form der Strukturen der Kiefergelenke hängt zeitlebens von den Kräften ab, die während der verschiedenen Bewegungsfunktionen auf sie einwirken. Wir dürfen dabei von einer großen Anpassungsfähigkeit dieser Strukturen und von einer entsprechenden Variationsbreite unterschiedlicher Formen ausgehen. Aufgrund der enormen Kräfte beim Bruxismus können wir annehmen, dass Knirschen und Pressen die wichtigsten formbildenden Bewegungsfunktionen für die Strukturen des Kiefergelenks darstellen.

Im nächsten Beitrag (in zwei Wochen) werde ich die (normalen) anatomischen Strukturen der Kiefergelenke beschreiben.

Herzliche Grüße
Ihr/Euer Erich Wühr

Was sind die Funktionen des Kraniomandibulären Systems?

Mittwoch, 06. Oktober 2010

Das Kraniomandibuläre System ist in Form und Funktion schwer abzugrenzen – zu vielfältig sind die Vernetzungen und Wechselwirkungen mit Nachbarsystemen.  Die für die Kraniofaziale Orthopädie relevanten Funktionen des Kraniomandibulären Systems sind Kauen, Schlucken, Knirschen und Pressen, Sprechen und Atmen. Das Kraniomandibuläre System ist eigentlich vielmehr als ein Kauorgan.

Funktionsstörungen des Kraniomandibulären Systems (craniomandibuläre Dysfunktionen, CMD) sind demnach Kau- und Schluckstörungen, übermäßige Kräfte beim Knirschen und Pressen sowie Sprech- und Atemstörungen. Sie gehen einher bzw. entstehen durch Formstörungen des Kraniomandibulären Systems: Zahnformstörungen (vor allem der Kaufläche, das sind so genannte Okklusionsstörungen), Zahnzahlanomalien, Zahnfehlstellungen und Kieferanomalien. Deshalb untersuchen und behandeln wir in der Kraniofazialen Orthopädie Funktionsstörungen des Kraniomandibulären Systems immer in Verbindung mit seinen Formstörungen.

Von besonderer pathogenetischer Bedeutung sind die übermäßigen Kräfte, die beim Knirschen und Pressen mit den Zähnen entstehen (Bruxismus). Sie überlasten bei vielen Menschen Muskeln und Gelenke innerhalb und außerhalb des Kraniomandibulären System und führen zu entsprechenden myofaszialen Schmerzen. Mit Hilfe einer Jig-Schiene können hohe Kräfte beim Knirschen und Pressen vermieden werden.

Eine bedeutende Rolle spielt das Kraniomandibuläre System in der Regulation des Körpergleichgewichts im Schwerkraftfeld der Erde. Das zentrale Regulationsorgan ist dabei das Kleinhirn. Es bekommt seine Afferenzen aus verschiedenen Sensoren und Rezeptoren: aus dem Sehsinn, aus dem Hörsinn und dem Gleichgewichtssinn, aus den Propriozeptoren aller Stütz- und Bewegungsmuskeln (vor allem der Fußsohle) und nicht zuletzt aus den Rezeptoren des N. trigeminus im Zahnahlteapparat jedes Zahnes, den Kaumuskeln und der Kapseln der Kiefergelenke. Entsprechend dieses sensorischen und rezeptorischen Inputs reguliert das Kleinhirn efferent das Körpergleichgewicht. Das Ergebnis dieses Regulationsvorgangs ist die Körperhaltung. In unserem Buch über Kraniofaziale Orthopädie haben wir diese neurophysiologischen Zusammenhänge ausführlich beschrieben.

Okklusionsstörungen aufgrund von Formstörungen der Kauflächen, Zahnfehlstellungen, fehlenden Antagonisten und/oder Kieferanomlien geben störenden afferenten Input an das Kleinhirn. Dies kann zu Körperfehlhaltungen und entsprechenden muskulären Überlastungen und Schmerzen führen. Auch Schwindelerkrankungen können die Folge sein. Mit einer Stabilisierungsschiene können wir für störungsfreien propriozeptiven Input sorgen und therapeutisch auf Körperfehlhaltungen einwirken.

Was ist CMD?

Dienstag, 13. Juli 2010

Im Amerikanischen bedeutet CMD Craniomandibular Disorder (übersetzt: Kraniomandibuläre Störung). Um die Abkürzung CMD auch im Deutschen beizubehalten, ist CMD mit Craniomandibulärer Dysfunktion übersetzt worden. Aber Vorsicht: Craniomandibular Disorder ist im Amerikanischen wie im Deutschen nur ein Sammelbegriff für Befunde, nämlich Störungen von Form und Funktion des Kraniomandibulären Systems – also im Wesentlichen Okklusionsstörungen (die vordergründige Formstörung) und Bruxismus (die vordergründige Funktionsstörung).

Befunde dürfen wir aber nicht mit Symptomen verwechseln: Symptome sind vielmehr Befunde (Form- und Funktionsstörungen), die vom betroffenen Menschen subjektiv als Beeinträchtigung seiner Lebensqualität wahrgenommen werden. Sie entstehen, wenn die belastenden Lebensbedingungen innerhalb und außerhalb des Kausystems so groß werden, dass seine Form- und Funktionsstörungen nicht mehr adaptiert und kompensiert werden können: Form- und Funktionsstörungen des Kraniomandibulären Systems (= CMD) äußern sich dann als Muskel- und Gelenkschmerzen innerhalb und außerhalb des Kausystems oder als Tinnitus und Schwindel (= Symptome). Eine CMD (= Form- und Funktionsstörung) für sich gesehen ist nicht behandlungswürdig.

Sie halten diese Begriffsklärungen für spitzfindig? Ich meine, dass diese Begriffsklärungen zu wesentlichen praktischen Konsequenzen führen und unser Vorgehen bestimmen sollen:

Nicht die CMD und nicht die Symptome stehen im Vordergrund, sondern die belastenden Rahmenbedingungen, die zur CMD und zu den Symptomen geführt haben und die das adaptive und kompensatorische Potenzial des Kraniomandibulären Systems und seiner Nachbarsysteme überlastet haben.

Zu sehr haben die klassische Gnathologie und die traditionelle Funktionsdiagnostik und -therapie auf Okklusion und Kiefergelenk fokussiert – mit mäßigem Erfolg und oftmals viel Frust für Behandler und Patienten. Erst in den letzten Jahren rücken die Rahmenbedingungen sowie die Mechanismen der Adaptation und Kompensation innerhalb und außerhalb des Kausystems in den Vordergrund. Die Kraniofaziale Orthopädie beschreibt  diese Zusammenhänge theoretisch und setzt sie praktisch um.

Die Jig-Schiene hat geholfen. Was soll ich tun?

Dienstag, 06. Juli 2010

Wenn die Jig-Schiene die Schmerzen des Patienten lindert, dann ist der Nachweis erbracht: Die muskulären Überlastungen durch die hohen Kräfte beim Knirschen und Pressen mit den Zähnen sind für die Schmerzen verantwortlich oder mitverantwortlich. Die Fortsetzung des Stress-Management-Trainings ist als grundlegende Vorgehensweise indiziert.

Des Weiteren stellt sich die Frage, ob zusätzlicher zahnärztlicher Handlungsbedarf besteht. Dazu fragen wir den Patienten, ob morgens, wenn er die Jig-Schiene herausnimmt, seine Zähne sofort aufeinanderpassen oder ob er für einige Minuten das Gefühl hat, keinen Biss zu finden:

  • Findet der Patient nach dem Herausnehmen seiner Jig-Schiene sofort seinen habituellen Biss, so liegt in Bezug auf Bruxismus kein weiterer zahnärztlicher Handlungsbedarf vor.
  • Findet der Patient nach dem Herausnehmen seiner Jig-Schiene nicht sofort seinen habituellen Biss, so besteht weiterer zahnärztlicher Handlungsbedarf.

Im zweiten Fall hat die Jig-Schiene die Muskulatur in der Nacht so entlastet, dass der Unterkiefer eine (entspanntere) räumliche Lagebeziehung zum Oberkiefer einnehmen kann, die nicht der habituellen Okklusion entspricht. Diese Unterkieferlage gilt es nun in einer Instrumentellen Form- und Funktionsanalyse zu analysieren, um danach die weitere Vorgehensweise zu entscheiden.

Liegen bei einem Patienten allerdings offensichtlich ausgeprägte Formstörungen vor, zum Beispiel Tiefbiss, Deckbiss, offener Biss, Kreuzbiss, so wird dem Patienten sofort eine kieferorthopädische Behandlung angeraten.

Was ist eine Jig-Schiene?

Dienstag, 22. Juni 2010

Eine Jig-Schiene ist eine Oberkieferschiene. Ihr funktionelles Element ist ein Aufbisstisch aus Kunststoff (= Jig!) auf Höhe der Schneidekante der oberen mittleren Schneidezähne. Auf dem Jig haben nur die unteren Frontzähne Kontakt. Alle anderen Zähne sind diskludiert.

Hier können Sie sich einen Video-Vortrag zur Herstellung der Jig-Schiene herunterladen.

Neurophysiologische Wirkung der Jig-Schiene

Wenn der Trigeminusnerv spürt, dass nur die unteren Frontzähne Kontakt haben, dann verringert er die Kraftentfaltung der Kaumuskulatur auf ein bis drei Kilopond. Soviel Kraft brauchen wir, um zum Beispiel von einem Apfel oder einem Stück Brot abzubeißen. Die hohen Kräfte, wie sie bei der Stress-Aktivierung der Kaumuskulatur in Form von Bruxismus auftreten, können nicht entstehen.

Dieses Phänomen nutzt die Jig-Schiene: Nur die unteren Frontzähne haben Kontakt mit dem Jig. Wenn der Patient nachts eine Jig-Schiene trägt, kann er beim Knirschen und Pressen keine hohen Kräfte mehr entfalten. Wenn diese hohen Kräfte verantwortlich oder mitverantwortlich für Muskel- und Gelenkschmerzen (innerhalb und außerhalb des Kausystems) des Patienten waren, werden sie durch das nächtliche Tragen der Jig-Schiene gelindert werden oder sogar ganz verschwinden.

Hier können Sie sich einen Video-Vortrag zur Theorie der Krafteinleitung herunterladen.